第１号様式（第４条関係）

公立大学法人横浜市立大学「100周年記念事業サポーター」参加申込書

　公立大学法人　横浜市立大学　宛

下記の留意事項を理解したうえで、公立大学法人横浜市立大学「100周年記念事業サポーター」への参加を申し込みます。

申　込　日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
ふりがな		
氏　　名		
卒業年・学部	　　　　　　年３月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　卒業	
住　　所	〒

	名刺への印刷	□希望する
□希望しない	
電話番号	(自宅・携帯)		□希望する
□希望しない	
E-Mail			□希望する
□希望しない	
備　　考		
大学は記載された個人情報を本サポーター制度の運営のためのみに使用します。
＜申込に際しての留意事項＞
（１）公立大学法人横浜市立大学「100周年記念事業サポーター」の活動は、大学が支給する名刺と寄附パンフレットを用いて、大学への寄附の呼びかけ等を行っていただくものです。大学職員として雇用するものではありません。
（２）名刺や寄附パンフレットの支給は、年間50枚までとします。
（３）活動に際して、大学職員の同行など相談があればご連絡ください。
（４）活動に際して、大学の品位を傷つける言動を行わないようお願いします。状況によっては、大学は100周年記念事業サポーターへの参加を取り消すことがあります。
（５）活動に際して、交通費等は各自の負担でお願いします。また、事故があった場合、大学側に明らかな過失が認められない場合は本人の自己責任となります。
（６）活動実績の有無に関わらず、１年に１回、年度終了後速やかにメール等で大学に活動状況の報告をお願いします。緊急案件については、速やかに報告をお願いします。
（７）100周年記念事業サポーターの任期は、2028年末日までを想定しています。

大学使用欄（ここから下には記入しないでください）
令和　　年　　　月　　　日　受領
　　　　　（第　　　　　　　　　　号）

連絡先　横浜市立大学　基金担当
045-787-2447
kifu@yokohama-cu.ac.jp